Majmunske boginje – izgled, simptomi i dijagnostika

Majmunske boginje – izgled, simptomi i dijagnostika

Tekst napisala: Dr Sci Sanja Peković, naučni savetnik, profesor po pozivu na Biološkom i Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu

Majmunske boginje izaziva virus koji se na ljude prenosi sa životinja (virusna zoonoza). Simptomi su veoma sličnim onima koji su se ranije javljali kod pacijenata sa velikim boginjama, ali je klinička slika bolesti manje teška. Nakon što je Svetska zdravstvena organizacija (SZO) 1980. godine potvrdila globalno iskorenjivanje velikih boginja i kasnijim prestankom vakcinacije protiv velikih boginja, majmunske boginje su se pojavile kao trenutno najrasprostranjenija infekcija virusom iz roda Orthopoxvirus kod ljudi. Naziv majmunske boginje (engleski – Monkeypox virus, MPXV) potiče od prvobitnog otkrića virusa kod eksperimentalnih majmuna u jednoj Danskoj laboratoriji 1958.godine. Prvi slučaj ove bolesti kod ljudi identifikovan je kod 9-mesečnog dečaka u Demokratskoj Republici Kongo 1970. godine. Od tada, većina slučajeva majmunskih boginja se prvenstveno javlja u ruralnim, prašumskim regionima basena reke Kongo, posebno u Demokratskoj Republici Kongo. Međutim, sve češće se prijavljuju slučajevi ove bolesti širom centralne i zapadne Afrike, posebno u blizini tropskih kišnih šuma. U poslednje vreme bolest se sve češće pojavljuju i u urbanim područjima. Prema podacima našeg Instituta za javno zdravlje Srbije ”Milan Jovanović Batut” ova bolest je u našoj zemlji prvi put registrovana 17.06.2022.godine kod jednog pacijenta koji je došao iz Nemačke, gde živi i radi. Laboratorijska dijagnostika je sprovedena na Institutu za virusologiju, vakcine i serume “Torlak”. Slučajevi zaražavanja majmunskim boginjama već su zabeleženi u zemljama Balkana – Sloveniji i Hrvatskoj.

Virus majmunskih boginja, prirodni domaćini i način širenja virusa

Virus majmunskih boginja je dvolančani DNK virus koji pripada rodu Orthopoxvirus (kome pripada i virus velikih boginja, variola) iz porodice Poxviridae. Postoje dva genetski različita soja virusa majmunskih boginja: soj iz centralne Afrike (sliv Konga) i zapadnoafrički soj. Soj basena Konga izaziva teži oblik bolesti i ima stopu smrtnosti od 10.6 % i smatra se da je lakše prenosiv, dok je zapadnoafrički soj blaža varijanta, sa stopom smrtnosti od 3.6%. Kamerun je jedina zemlja u kojoj su pronađene oba soja virusa. Van Afrike do sada nisu bili zabeleženi smrtni ishodi od ove bolesti, ali je zapaženo da je kod osoba sa oslabljenim imunitetom veći rizik od razvoja bolesti sa težim kliničkim simptomina.

Prirodni domaćin virusa majmunskih boginja

U Africi su dokazi o infekciji virusom majmunskih boginja pronađeni kod mnogih životinja, uključujući: Afričke prugaste veverice (Funisciurus congicus), obične veverice, džinovske Afričke pacove, puhove, različite vrste majmuna i druge vrste. Još uvek nema dovoljno podataka o prirodnoj istoriji virusa majmunskih boginja i potrebne su dalje studije da bi se identifikovao tačan prirodni rezervoar(i) ovog virusa i kako se cirkulacija virusa održava u prirodi. Petpostavlja se da su glodari najverovatniji prirodni rezervoar majmunskih boginja.

Načini širenja/prenošenja virusa majmunskih boginja

U endemskim oblastima, virus majmunskih boginja se verovatno održava u prirodi kroz cirkulaciju među brojnim sisarima, sa povremenim prenošenjem na ljude. U ovim područjima prenos virusa sa životinje na čoveka (zoonoza) može nastati ugrizom, ogrebotinom, ili direktnim kontaktom sa krvlju, mesom, telesnim tečnostima ili lezijama kože/sluzokože zaraženih životinja. Mogući faktor rizika je takođe i konzumacija nedovoljno kuvanog mesa i drugih životinjskih proizvoda zaraženih životinja. Ljudi koji žive u šumovitim područjima ili blizu njih mogu imati indirektnu izloženost zaraženim životinjama.

Utvrđeno je da virus ulazi u telo čoveka kroz oštećenu kožu (čak i kod nevidljivih mikrotrauma), respiratorni trakt ili sluzokožu (oči, nos ili usta). U skladu sa tim, prenos bolesti sa čoveka na čoveka može da nastane kao posledica bliskog kontakta sa respiratornim izlučevinama i kapljicama obolelog (kašljanjem ili kijanjem osobe sa osipom od majmunskih boginja), direktnim kontaktom sa lezijama kože ili krastama od majmunskih boginja, ili sa nedavno kontaminiranim predmetima (posuđem, odećom, posteljinom ili peškirima koje je koristila zaražena osoba). Prenošenje sa čoveka na čoveka putem respiratornih kapljica obično zahteva produženi kontakt licem u lice sa obolelim jer kapljice ne mogu da putuju više od nekoliko stopa, što dovodi u opasnost od zaražavanja zdravstvene radnike, članove domaćinstva i druge bliske kontakte aktivnih slučajeva. Međutim, najduži dokumentovani lanac prenosa u zajednici porastao je poslednjih godina sa 6 na 9 uzastopnih infekcija od osobe do osobe. Ovo može odražavati pad imuniteta u svim zajednicama zbog prestanka vakcinacije protiv velikih boginja. Iako sam virus nije polno prenosiva infekcija, koja se uglavnom širi kroz spermu i vaginalne tečnosti, čini se da se najnoviji porast slučajeva proširio među muškarcima koji imaju seksualne odnose sa drugim muškarcima, rekli su zvaničnici SZO, ističući da se svako može zaraziti majmunskim boginjama. Pokazano je da se prenos virusa takođe može desiti preko placente sa majke na fetus (što može dovesti do pojave urođenih majmunskih boginja), ili usled bliskog kontakta tokom i nakon rađanja. Iako je bliski fizički kontakt dobro poznati faktor rizika za prenošenje, u ovom trenutku nije jasno da li se majmunske boginje mogu preneti posebno putem seksualnog odnosa. Potrebne su dodatne studije da bi se bolje razumeo ovaj rizik.

Epidemiologija

Nažalost, broj obolelih od majmunskih boginja u zemljama van endemskih žarišta se iz dana u dan povećava od početka 2022.godine. Prema najnovijim podacima Panameričke zdravstvene organizacije/Svetske zdravstvene organizacije (Pan American Health Organization/World Health Organization – PAHO/WHO) i Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) nacionalne agencija za javno zdravlje Sjedinjenih Država, koji deluje pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravlja i ljudskih službi Sjedinjenih Državau istovremena pojava izbijanja majmunskih boginja registrovana je u 42 države članice ovih organizacija, koje nisu endemske za majmunske boginje. Međutim, važno je naglasiti da do sada nije zabeležen nijedan smrtni slučaj u vezi sa tekućom epidemijom u ne-endemskim zemljama. Većina potvrđenih slučajeva u ne-endemskim zemljama prijavljena je u Evropskom regionu sa 87%, a zatim u Regionu Amerike sa 11%, region istočnog Mediterana sa 1% i region zapadnog Pacifika sa <1%. U Evropi je od ukupnog broja potvrđenih slučajeva najviše registrovano u Velikoj Britaniji, a potom u Španiji i Nemačkoj, Portugaliji, Francuskoj, Holandiji, Italiji, Belgiji, Švajcarskoj, Austriji, Švedskoj, Danskoj, Sloveniji, Češkoj, Norveškoj, Rumuniji, Finskoj, Mađarskoj, Grčkoj, Letoniji, Luksemburgu, Gruziji, Gibraltaru, Malti, Poljskoj i Srbiji. Van Evrope veći broj obolelih od majmunskih boginja registrovan je u Kanadi i Sjedinjenim Američkim Državama (SAD), zatim u Ujedinjenim Arapskim Emiratima, Australiji, Brazilu, Izraelu, Meksiku, Argentini, Islandu, Libanu, Singapuru, Južnoj Koreji, Venecueli i Maroku.

Pored slučajeva prijavljenih u ne-endemskim zemljama, Svetska zdravstvena organizacija nastavlja da prima ažurirane informacije o epidemijama majmunskih boginja u endemskim zemljama u regionu Afrike putem uspostavljenih mehanizama nadzora (Integrisani nadzor i odgovor na bolesti). Endemske zemlje za majmunske boginje su: Benin, Kamerun, Centralnoafrička Republika, Demokratska Republika Kongo, Gabon, Gana (identifikovana samo kod životinja), Obala Slonovače, Liberija, Nigerija, Republika Kongo, Sijera Leone, i Južni Sudan.

Izgled i simptomi

Period inkubacije (trajanje/vreme između kontakta sa zaraženom osobom i vremena kada se pojave prvi simptomi) za majmunske boginje je od 6 do 13 dana, a može da varira između 5 do 21 dan. Infekcija majmunskim boginjama je obično samoograničavajuća bolest i većina ljudi se oporavlja u roku od nekoliko nedelja. Međutim, kod nekih osoba može doći do pojave teškog oblika bolesti. Klinička slika majmunskih boginja kod ljudi je slična kliničkoj slici velikih boginja, ali je znatno blaža. Glavna razlika između simptoma majmunskih boginja i velikih boginja, koje u početku mogu izgledati slično, je u tome što majmunske boginje izazivaju oticanje limfnih čvorova (limfadenopatija).

Slika 1. Simptomi i prevencija majmunskih boginja

Tok bolesti može se podeliti u dve faze. Prvu fazu bolesti – period invazije (traje između 0-5 dana) karakteriše:

• groznica (sa temeperaturom većom od 38.5^oC), jeza.
• Intezivna glavobolja.
• Mijalgija (bolovi u mišićima i telu).
• Bol u leđima.
• Limfadenopatija (otok limfnih čvorova). Limfni čvorovi mogu da oteknu na vratu (submandibularni i cervikalni), pazuhu (aksilarni) ili preponama (ingvinalni) i javljaju se na obe strane tela ili samo na jednoj.
• Astenija (izražena slabost, iscrpljenost).
• može se javiti kašalj i bol u grlu.

U drugoj fazi toka bolesti dolazi do pojave osipa na koži koji obično počinje u roku od 1 do 5 dana (ponekad i duže) nakon pojave groznice. Ovaj osip se menja i prolazi kroz različite faze pre nego što se konačno formira krasta koja kasnije otpada. Osip počinje sa fazom makule (okrugla promena boje kože), koji se pretvara u izbočene kvrge ili papule, koje se zatim pretvaraju u vezikule, plikove ispunjene bistrom tečnošću, koji često podsećaju na vodene boginje. Ovi plikovi se zatim mogu napuniti belo-žućkastom tečnošću, postajući pustule (gnojnice) koje mogu pući, a na tom mestu nastaje nekroza i stvara se crno smeđa krusta (krasta) koja na kraju otpadne sa ili bez ožiljka i pigmentacije. Pojedinac je zarazan sve dok sve kraste ne otpadnu i dok ispod ne ostane netaknuta koža. Kraste takođe mogu da sadrže infektivni virusni materijal. Područja eritema i/ili hiperpigmentacije kože često se vide oko diskretnih lezija, koje mogu biti različite veličine. U istom trenutku mogu se videti lezije različitog izgleda i stadijuma. Broj lezija varira od nekoliko do nekoliko hiljada. U teškim slučajevima, lezije se mogu spojiti dok se veliki delovi kože ne otkinu.

Osip najčešće počinje na licu (95% slučajeva), a zatim se širi na druge delove tela: na ekstremitete – ruke, stopala (dlanovi i tabani su zahvaćeni u 75% slučajeva), usta (oralna sluzokoža u 70% slučajeva), genitalije (30%), oči (konjuktive – 20%, kao i rožnjača). Bolest obično traje 2-4 nedelje.

Teški slučajevi majmunskih boginja se češće javljaju među decom mlađom od 10 godina i kod mladih osoba prosečne starost od 27 godina i povezani su sa obimom izloženosti virusu, zdravstvenim statusom pacijenata i prirodom komplikacija. Rizik od razvoja teške kliničke slike bolesti je veći kod osoba sa oslabljenim imunitetom. Iako je vakcinacija protiv velikih boginja u prošlosti pružala zaštitu, danas osobe mlađe od 40 do 50 godina (u zavisnosti od zemlje) mogu biti podložnije majmunskim boginjama zbog prestanka vakcinacije protiv velikih boginja širom sveta nakon iskorenjivanja ove bolesti. Komplikacije koje mogu nastati kao posledica majmunskih boginja mogu uključivati sekundarne infekcije, bronhopneumoniju, sepsu, encefalitis, edem očnih kapaka, infekciju rožnjače sa gubitkom vida i stvaranje ožiljaka. Takođe mogu izazvati tešku dehidrataciju kao posledicu povraćanja i dijareje ili otežanog pijenja zbog lezija u ustima, tonzilitis i faringitis. Nije poznato u kojoj meri može doći do asimptomatske infekcije.

Terapija

U ovom trenutku, ne postoje specifični tretmani za infekciju majmunskim boginjama, ali se epidemije majmunskih boginja mogu kontrolisati. Klinička nega obolelih od majmunskih boginja treba da bude u potpunosti optimizovana za ublažavanje simptoma, upravljanje komplikacijama i sprečavanje dugoročnih posledica. Bolest je obično blaga i većina zaraženih će se oporaviti u roku od nekoliko nedelja i bez lečenja. Lečenje obolelih od majmunskih boginja se uglavnom svodi na podršku oporavka pacijenta. Pacijentima treba ponuditi tečnost i hranu kako bi održali adekvatan status uhranjenosti. Sekundarne bakterijske infekcije treba lečiti prema indikacijama.

Treba naglasiti da većina ljudi koji su zaraženi virusom majmunskih boginja imaju blagi, samoograničavajući tok bolesti u odsustvu specifične terapije. Međutim, prognoza za težinu kliničke slike majmunskih boginja zavisi od više faktora, kao što su između ostalog prethodni status vakcinacije, početni zdravstveni status, istovremene bolesti i komorbiditeti.

Prema zvaničnom saopštenju o Privremenom kliničkom vodiču za lečenje majmunskih boginja koje je objavjeno na sajtu Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) nacionalne agencija za javno zdravlje Sjedinjenih Država, sledeći pacijenti trebalo bi da se razmotre za lečenje nakon konsultacija sa lekarom:

• Ljudi sa teškom bolešću (npr. hemoragijska bolest, konfluentne lezije, sepsa, encefalitis ili druga stanja koja zahtevaju hospitalizaciju).
• Ljudi koji mogu biti izloženi velikom riziku od teške bolesti:
• Osobe sa kompromitovanim imunskim sistemom (npr. virus humane imunodeficijencije/infekcije sindromom stečene imunodeficijencije, leukemija, limfom, generalizovani malignitet, transplantacija čvrstih organa, terapija alkilirajućim agensima, antimetaboliti, zračenje, inhibitori faktora nekroze tumora, visoke doze kortikosteroida, ako ste primili transplataciju hematopoetskih matičnih ćelija pre manje od 24 ili ≥ 24 meseca nakon transplantacije, ili ako imate autoimunsku bolest sa imunodeficijencijom kao kliničkom komponentom).
• Pedijatrijska populacija, posebno pacijenti mlađi od 8 godina.
• Ljudi sa istorijom ili prisustvom atopijskog dermatitisa, osobe sa drugim aktivnim eksfoliativnim stanjima kože (npr. ekcem, opekotine, impetigo, infekcija virusom varičele zoster, infekcija virusom herpes simplex, teške akne, teški pelenski dermatitis sa velikim delovima oštećene kože, psorijaza ili Darierova bolest- keratosis follicularis).
• Trudnice ili dojilje.
• Ljudi sa jednom ili više komplikacija (npr. sekundarna bakterijska infekcija kože; gastroenteritis sa teškom mučninom/povraćanjem, dijareja ili dehidratacija; bronhopneumonija; istovremena bolest ili drugi komorbiditeti).
• Ljudi sa aberantnom infekcijom virusom majmunskih boginja koja je zahvatila oči, usta ili druga anatomska područja gde infekcija virusom majmunskih boginja može da predstavlja posebnu opasnost (npr. genitalije ili anus).

Trenutno dostupne medicinske protivmere za lečenje majmunskih boginja

Kao što je već rečeno trenutno ne postoji posebno odobren tretman za infekcije virusom majmunskih boginja. Međutim, antivirusna sredstva razvijena za upotrebu kod pacijenata sa velikim boginjama mogu se pokazati korisnima protiv majmunskih boginja. Navedeni terapijski pristupi mogu se koristiti za kontrolu izbijanja majmunskih boginja. Smernice CDC-a (Centra za kontrolu i prevenciju bolesti) su razvijene korišćenjem najboljih dostupnih informacija o prednostima i rizicima vakcinacije protiv velikih boginja i upotrebe lekova za prevenciju i terapiju majmunskih boginja i drugih ortopoks virusnih infekcija.

Vakcinacija

Pošto je virus majmunskih boginja usko povezan sa virusom koji izaziva velike boginje, vakcina protiv velikih boginja takođe može zaštititi ljude od dobijanja majmunskih boginja. Prethodni podaci nekoliko opservacionih studija iz Afrike sugerišu da je vakcina protiv velikih boginja najmanje 85% efikasna u prevenciji majmunskih boginja. Prema tome, prethodna vakcinacija protiv veikih boginja mogla bi da rezultira blažom kliničkom slikom bolesti. Dokazi o prethodnoj vakcinaciji protiv malih boginja obično se mogu naći kao ožiljak na nadlaktici ili ramenu. U ovom trenutku, originalne (prve generacije) vakcine protiv velikih boginja više nisu dostupne široj javnosti. U međuvremenu su razvijene druga i treća generacija vakcine protiv velikih boginja, ali podaci o njihovoj efikasnost protiv majmunskih boginja se uglavnom baziraju na podacima o efikasnosti iz studija na životinjama i potrebne su dodatne kliničke studije na humanim subjektima. Vakcine protiv velikih i majmunskih boginja razvijene su u formulacijama zasnovanim na virusu vakcinije (takođe spade u viruse iz roda Orthopoxvirus), zbog unakrsne zaštite koja je obezbeđena za imuni odgovor na ortopoksviruse. Međutim, vakcine protiv velikih boginja trenutno nisu dostupne široj javnosti.

Dijagnoza

Klinička dijagnoza majmunskih boginja može biti teška i često se meša sa drugim infekcijama koje su praćene ospom, kao što su varičela, morbili, bakterijske infekcije kože, šuga, sifilis i alergije na lekove. Kao što smo prethodno pomenuli, limfadenopatija tokom prodromalnog stadijuma bolesti može biti klinička karakteristika za razlikovanje majmunskih boginja od varičele i morbila. Definitivna dijagnoza majmunskih boginja zahteva procenu od strane zdravstvenog radnika i specifično testiranje u specijalizovanoj laboratoriji.  Ako postoji sumnja na majmunske boginje, zdravstveni radnici treba da sakupe odgovarajući uzorak i da ga bezbedno prenesu u laboratoriju sa odgovarajućim mogućnostima. Potvrda majmunskih boginja zavisi od vrste i kvaliteta uzetog uzorka i vrste laboratorijskog testa. Dakle, uzorci treba da budu upakovani i otpremljeni u skladu sa nacionalnim i međunarodnim zahtevima. Imajući u vidu njegovu tačnost i specifičnost lančana reakcija polimeraze (PCR) je prioritetan laboratorijski test za postavljanje dijagnoze majmunskih boginja. Za ovaj test, optimalni dijagnostički uzorci za majmunske boginje su iz ili sa lezija kože ili tečnosti iz vezikula i pustula i sasušenih krasta. Gde je to izvodljivo, biopsija je opcija. Uzorci lezije moraju se čuvati u suvoj, sterilnoj epruveti (bez medija za transport virusa) i držati na hladnom. Takođe je važno da se uzorci pacijenata pripreme za bezbedan transport sa trostrukim pakovanjem u skladu sa smernicama Svetske zdravstvene organizacije za transport infektivnih supstanci. Ne preporučuju se rutinsko uzimanje uzoraka krvi od pacijenata za PCR testiranje s obzirom na to da su nepouzdani zbog kratkog trajanja viremije u odnosu na vreme uzimanja uzoraka nakon pojave simptoma.

Imajući u vidu da su Orthopoxvirus-i serološki unakrsno reaktivni, metode detekcije antigena i antitela nisu dovoljno specifične za potvrdu majmunskih boginja. Metode serologije i detekcije antigena se stoga ne preporučuju za dijagnozu ili ispitivanje slučajeva gde su resursi ograničeni. Pored toga, nedavna vakcinacija vakcinom koja je zasnovana na vakciniji (npr. vakcinisani pre iskorenjivanja variole ili nedavno vakcinisano lice usled izlaganja većem riziku, kao što je osoblje laboratorije za Orthopoxvirus) može dovesti do lažno pozitivnih rezultata.

Za pravilno tumačenje rezultata testa, ključno je da se uz uzorke dostave i kompletne informacije o pacijentu (na uputu za laboratorijsko testiranje) koje uključuju:

• datum početka groznice,
• datum početka osipa,
• datum uzimanja uzorka,
• trenutni status pojedinca (stadijum ospe) i
• starost.

U dosadašnjim laboratorijskim i biohemijskim analizama koje su izvršene u svetu kod obolelih od majmunskih boginja zapaženo je da u njihovoj krvi dominira leukocitoza (povišeni leukociti), povišene vrednosti transaminaza (AST i ALT), nizak nivo uree i albumina (hipoalbuminemija) u krvi. Sve ove analize se rade i u Beo-Lab labaratorijama u okviru sledećih preporučenih paketa analiza:

Za sve dodatne informacije u vezi sa dostupnim testovima protiv virusa majmunskih boginja možete nas kontaktirati na broj telefona +381 11 3622 888 ili možete pisati na office@beo-lab.rs.

PREPORUČENI PANELI ANALIZA

Ukoliko Vam se sviđa članak podelite ga sa prijateljima.

Literatura

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/monkeypox

World Health Organization (21 May 2022). Disease Outbreak News; Multi-country monkeypox outbreak in non-endemic countries. Available at: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON385

https://www.gov.uk/government/news/monkeypox-cases-confirmed-in-england-latest-updates

https://reliefweb.int/report/world/epidemiological-update-monkeypox-non-endemic-countries-13-june-2022

https://www.batut.org.rs/download/aktuelno/MajmunskeBoginje.pdf

https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/response/2022/world-map.html

https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/clinicians/treatment.html

https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/smallpox/hcp/vaccines.html

https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2022/214518s000lbl.pdf

https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1083791/Recommendations-for-pre-and-post-exposure-vaccination-during-a-monkeypox-incident-17-june-2022.pdf

von Magnus P, Andersen EA, Petersen KB, Birch-Andersen A. A pox-like disease in cynomolgus monkeys. Acta Path Microbiol Scand. (1959) 46:159

Bunge EM, Hoet B, Chen L, Lienert F, Weidenthaler H, Baer LR, et al. (2022) The changing epidemiology of human monkeypox—A potential threat? A systematic review. PLoS Negl Trop Dis 16(2): e0010141. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0010141

Petersen BW, Harms TJ, Reynolds MG, Harrison LH. Use of Vaccinia Virus Smallpox Vaccine in Laboratory and Health Care Personnel at Risk for Occupational Exposure to Orthopoxviruses—Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:257–262. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6510a2

Jezek Z, Szczeniowski M, Paluku KM, Mutombo M. Human monkeypox: clinical features of 282 patients. J Infect Dis. 1987 Aug;156(2):293-8. doi: 10.1093/infdis/156.2.293. PMID: 3036967.

Cono J, Cragan JD, Jamieson DJ, Rasmussen SA. Prophylaxis and treatment of pregnant women for emerging infections and bioterrorism emergencies. Emerg Infect Dis. 2006 Nov;12(11):1631-7. doi: 10.3201/eid1211.060618. PMID: 17283610; PMCID: PMC3372351. Mbala PK, Huggins JW, Riu-Rovira T, Ahuka SM, Mulembakani P, Rimoin AW, Martin JW, Muyembe JT. Maternal and Fetal Outcomes Among Pregnant Women With Human Monkeypox Infection in the Democratic Republic of Congo. J Infect Dis. 2017 Oct 17;216(7):824-828. doi: 10.1093/infdis/jix260. PMID: 29029147.

Ogoina D, Iroezindu M, James HI, Oladokun R, Yinka-Ogunleye A, Wakama P, Otike-Odibi B, Usman LM, Obazee E, Aruna O, Ihekweazu C. Clinical Course and Outcome of Human Monkeypox in Nigeria. Clin Infect Dis. 2020 Nov 5;71(8):e210-e214. doi: 10.1093/cid/ciaa143. PMID: 32052029.